Cahaya.Cahaya: Rekam Medik

Sejarah Perkembangan Rekam Medik

Lahirnya Rekam Medik

Dewa Thath mengarang buku mengenai : tubuh manusia, penyakit, alat-alat yang dipakai, obat-obatan, penyakit mata dan kebidanan.

Aesculapius = dewa kedokteran mempunyai tongkat dililit ular sebagai symbol ilmu kedokteran 1134 SM.

Galen pada 600 tahun sesudah hipocrates (130-121 SM) di kota Roma memperkenalkan fungsi arteri (pembuluh darah)

Santo Jarome = orang pertama menyebut kata rumah sakit (hospital) tahun 390 SM.

Perkembangan ilmu kedokteran hanya 3 abad pertama dari 1000 tahun

Talmud banyak menulis tentang penyakit

Rhozes 865-925 dokter beragama islam yang praktek di Persia. Menulis buku mengenai penyakit menular dan menggunakan alcohol dan usus kambing untuk menjahit luka.

Avicena 980-1037 bekerja berdasarkan tulisan hipocrotes menggunakan penulisan klinis yang baik.

Rumah sakit St.Barthelomew di London. Rekam medis pasien yang dirawat tahun 1137 masih ada.

Mengeluarkan buku “book of foundation” yang berisi riwat 28 kasus penyakit.

Rumah sakit St.Barthelomew merintis hal yang harus dikerjakan oleh Medical Record Manajement. Mempelopori pendidikan perpustakaan kedokteran.

Dokter William Harbey : Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi medis dari pasien.

Benyamin Franklin (USA) pelopor berdirnya Rs Pensyivania di Philadelphia (1752).

Tahun 1801 rumah sakit Massachussette di Boston memiliki rekam medis dan catalog yang lengkap. Tahun 1871 pasien yang dirawat harus dibuat kartu indeks utama pasien.

Tahun 1895-1967 Ny.Grece Whiting Myerons ahli medical record perma RS.

Tahun 1902 American Hospital Association melakukan diskusi medical record.

Tahun 1905 dokter George Wilson : Pentingnya nilai medical record yang lengkap demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit.

Rekam Medik

² Falsafah Rekam Medis

Bukti tertulis tentang pelayanan yang diberikan dokter kepada pasien

² Pengertian Rekam Medis

Keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas (pasien), anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnose, segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik rawat inap, rawat jalan meupun gawat darurat.

Rekam medis secara sederhana = Catatan dan dokumen tentang keadaan pasien.

² Tujuan Rekam Medis

Untuk menunjang tercapainya terib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tertib administrasi merupakan salah satu factor yang menentukan di dalam upaya pelayanan ksehatan di rumah sakit.

² Kegunaan Rekam Medis

1. Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenag medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

2. Aspek Medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobaan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

3. Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar kejadian dalam rangka menegakkan hukum serta penyediaan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

4. Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya mengandung data dan informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.

5. Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

6. Aspek Pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut data-informasi tentang perkembangan, kronologis, dan pelayanan medic yang diberikan kepada pasien.

7. Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.

Organisasi Dan Panitia Rekam Medis

UU No.29 Tahun 2004

Tentang praktek kedokeran

Pasal 46

1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis

2. Rekam medis sebagai mana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan

3. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.

Pasal 47

1. Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien.

2. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter dan dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan

3. Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan peraturan mentri.

UU No.44 Tahun 2009

Tentang rumah sakit

Pasal 53

1. Rumah sakit wajib menyelenggarakan penyimpanan terhadap pencatatan dan pelaporan yang dilakukan untuk jangka waktu tertentu sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

2. Pemusnahan atau penghapusan terhadap berkas pencatatan dan pelaporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Organisasi Rekam Medis

Organisasi Rumah Sakit Umum diatur dalam keputusan mentri kesehatan RI No.903/MENKES/SK/XI/1992 tentang pedoman organisasi rumah sakit umum diganti dengan

§ Permenkes no 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis

§ Unit rekam medis keberadaannya tergantung pada kelas rumah sakit

Panitia Rekam Medis

1. Tanggung jawab

a. Panitia rekam medis bertanggung jawab kepada direksi rumah sakit

b. Panitia rekam medis bertugas memberikan sarana dan pertimbangan dalam penyimpanan rekam medis

c. Menjamin telah dijalankan filling records, pembuatan indeks, penyimpanan rekam medis, dan tersedianya rekam medis

d. Mengajukan usul kepada direktur rumah sakit tentang perubahan isi rekam medis

e. Membina kerja sama dengan penasehat hukum dalam hubungan dengan pihak luar rumah sakit

2. Keanggotaan

§ Keanggotaan panitia rekam medis terdiri dari : Kepala unit rekam medic, tenaga medis, tenaga paramedic, dan tenaga kesehatan lainnya

§ Keanggotaan panitia rekam medik ditetapkan dengan surat keputusan direktur untuk jangka waktu 3 tahun

3. Tata kerja

§ Panitia rekam medik mengadakan pertemuan 1 kali 1 bulan dengan mempelajari rekam medis pasien yang telah pulang sebulan yang lalu

4. Wewenang panitia rekam medis

a. Memberikan penilaian akhir terhadap kualitas penghasilan data klinis

b. Menolak rekam medic yang tidak memenuhi standar

c. Menetapkan tindakan kearah perbaikan rumah sakit

5. Hubungan kerja

Unit rumah sakit mempunyai hubungan koordinatif dengan unit-unit lain pada bagian secretariat, unit rawat jalan, unit rawat inap, unit gawat darurat, unit penunjang dan instalasi yang berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan rumah sakit

Proses penyelenggaraan rekam medic

A. System rekam medis

1. System penamaan

· Nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata

· Nama pasien sendiri apabila terdiri dari dua suku kata

· Nama pasien + nama suami apabila telah berkeluarga

· Nama pasien + nama ortu apabila anak-anak

· Nama pasien + nama keluarga/marga (yang ditulis terlebih dahulu)

2. System penomoran

· Pemberian nomor cara seri (1,2,3,4,5,….)

· Pemberian nomor cara unit (Penyakit dalam, Bedah, Anah, Gigi,…)

· Pemberian nomor cara seri unit (Tahun= 2001A, 2001B, 2001C,…)

3. Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)

Adalah kartu catalog yang berisi nama semua penderita yang pernah berobat di rumah sakit

a. Halaman depan : Nama lengkap, Jenis kelamin, Umur, Alamat, Tempat/tanggal lahir, Nama ayah, Pekerjaan

b. Halaman belakang : Tanggal masuk, Tanggal keluar, Hail dokter, Nomor rekam medic

c. Ukuran kartu 12,5 x 7,5 cm atau 4,25 x 7,5 cm

4. Cara penggunaan kartu indeks

a. Kegunaan kartu indeks penderita adalah untuk menemukan rekam medic seorang penderita

b. Cara penyimpanan disusun alfabetis

c. Lama penyimpanan sama dengan lama berkas rekam medis

d. Alat penyimpanan dengan lemari dan laci dengan 3 kotak setiap laci

B. Prosedur rekam medis

1. Pendaftaran pasien :

a. Menurut pelayanan

§ Pasien yang dapat menunggu

§ Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat)

b. Menurut jenis kedatangan

§ Pasien baru

§ Pasien lama

c. Menurut pengiriman

§ Dikirim oleh dokter praktek

§ Dikirim oleh rumah sakit lain

§ Dikirim oleh puskesmas

§ Datang atas kemauan sendiri

2. Penerimaan pasien rawat jalan

a. Pasien baru

Setiap pasien baruu akan memperoleh nomor pasien yang akan digunakan sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke rumah sakit yang sama baik sebagai pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap.

b. Pasien lama

1. Pasien yang datang dengan perjanjian

2. Pasien yang datang tidak dengan perjanjian

Data pada ringkasan riwat klinik berisi :

§ Dokter penanggung jawab poliknik

§ Nama pasien

§ Alamat lengkap

§ Tempat tanggal lahir

§ Umur

§ Jenis kelamin

§ Status keluarga

§ Agama

§ Pekerjaan

Setelah mendapatkan pelayanan poliknik, ada beberapa kemungkinan :

1. Pasien boleh langsung pulang

2. Pasien disuruh kembali pada waktu yang ditetapkan

3. Pasien dirujuk di rumah sakit lain

4. Pasien dirawat di ruang perawatan

2. Penerimaan pasien gawat darurat

§ Pasien datang ke tempat pelayanan pasien gawat darurat yang dibuka 24 jam

§ Pasien ditolong terlebih dahulu baru menyelesaikkan administrasinya

§ Setelah medapatkan pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan

1. Pasien boleh pulang

2. Pasien dirujuk ke rumah sakit lain

3. Pasien harus dirawat

3. Penerimaan pasien rawat inap

§ Pasien yang memerlukan perawatan dibagi 3 :

1. Pasien tidak urgen

2. Pasien yang urgen tetapi tidak darurat

3. Pasien gawat darurat langsung dirawat

§ Untuk kelancaran proses penerimaan pasien perlu

1. Petugas yang kompeten

2. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas

3. Ruang kerja yang menyenangkan

4. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien

a. Ketentuan umum penerimaan pasien rawat inap

§ Semua pasien yang menderita segala macam penyakit dapat diterima selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia

§ Pasien dapat diterima apabila :

o Ada surat rekomendasi dokter

o Dikirim oleh dokter poliknik

o Dikirim oleh dokter unit gawat darurat

b. Prosedur pasien untuk dirawat

1. Pasien segera mendaftar di TPPRNg

2. Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :

o Kapan masuk

o Bagaimana cara pembayaran dan tarif

o Peraturan selama pasien dirawat

3. Dibuatkan kartu identitas penderita dirawat yang berisi :

o Nama lengkap pasien

o Jenis kelamin pasien

o Nomor rekam medis

o Nama ruangan dan kelas

o Diagnosa awal

o Nama dokter yang mengirim

4. Jika pasien pernah berobat ke poliknik atau pernah dirawat sebelumnya maka TPPRNg menghubungi bagian medis untuk meminta nomor catatan medis

5. Petugas TPPRNg menghubungi petugas keuangan untuk pembayaran uang muka

6. Selesai pembayaran pasien diantar ke ruang rawat

c. Prosedur selama pasien di ruang perawatan

1. Waktu pasien datang dan diterima oleh perawat, pasien diberi tanda pengenal

2. Perawat menambah formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat sendiri

3. Selama perawatan perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan mulai dari saat pasien tiba di ruangan sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal.

Alur Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

1. Pasien membeli karcis di loket penjualan karcis

2. Pasien mendaftar di tempat penerimaan pasien rawat jalan

3. Petugas tempat penerimaan pasien rawat jalan :

@ Mencatat pada buku register : Nama pasien, Nomor rekam medis, Identitas dan data sosial, serta keluhan pasien pada kartu poliknik

@ Membuat kartu berobat bagi pasien baru untuk diberikan pada pasien

@ Bagi pasien berulang harus menunjukkan kartu berobat dan petugas akan mengambil berkas rekam medis ulang tersebut

4. Kartu poliknik dikirim ke poliknik yang dituju sesuai dengan keluhan pasien sedangkan pasien datang sendiri ke poliknik

5. Petugas poliknik mencatat pada buku register rawat jalan : Nama pasien, Nomor rekam medis, Jenis kunjungan, Tindakan/pelayanan yang diberikan

6. Dokter mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis, dan terapi pada lembaran rekam medis pasien

7. Petugas poliknik membuat laporan/rekapitulasi harian pasien rawat jalan

8. Setelah pelayanan selesai petugas poliknik mengirimkan seluruh berkas rekam medis ke bagian rekam medis

9. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan berkas rekam medis

10. Petugas rekam medis mengolah rekam medis yang sudah lengkap, dimasukkan ke dalam kartu indeks penyakit, kartu indeks operasi, dll

11. Petugas rekam medis membuat rekapitulasi setiap bulan untuk laporan rumah sakit

Berkas rekam medis pasien disimpan menurut nomor rekam medis

URAIAN ALUR DOKUMEN RAWAT INAP

1. Pasien yang membawa surat permintaan rawat inap dari dokter poliknik, UGD, menghubungi tempat penerimaan pasien rawat inap, sedangkan pasien rujukan diperiksa dokter terlebih dahulu

2. Apabila tempat tidur masih tersedia, petugas penerima pasien :

@ Mencatat dalam buku registrasi rawat inap :

Nama, Nomor rekam medis, Identitas dan data sosial lainnya

@ Menyiapkan data mengisi data lengkap pasien pada lembar rekam medis

3. Apabila dilakukan system uang muka, khusus pasien non askes dan dianggap mampu, pihak keluarga pasien diminta menghubungi bagian keuangan untuk membayar uang muka perawatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku

4. Petugas penerimaan pasien rawat inap mengirimkan berkas rekam medis bersama-sama dengan pasiennya ke ruang rawat inap yang dimaksud

5. Pasien diterima oleh petugas rawat inap dan dicatat pada buku register

6. Dokter yang bertugas mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada lembar rekam medis dan menandatanganinya

Perawat atau bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang mereka berikan kepada pasien dalam lembaran catatan perawat/ bidan dan menandatanganinya, mengisi lembaran grafik tentang suhu, nadi dan pernafasan seorang pasien

7. Selama di ruang rawat inap perawat/bidan menambah lembaran rekam medic sesuai dengan pelayanan yang dibutuhkan pasien

8. Perawat/bidan sensus harian yang memberikan gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai jam 24.00

Sensus harian dibuat rangkap 3 ditanda tangani kepala ruangan rawat inap, dikirim ke :

1. Unit rekam medis

2. Tempat penerimaan pasien rawat inap

3. Arsip ruangan, paling lambat jam 8 pagi hari berikutnya

9. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien, sebelum diserahkan ke unit rekam medis

10. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis pasien segera dikembalikan ke unit rekam medic paling lambat 24 jam setelah pasien keluar secara lengkap

11. Petugas rekam medic mengolah rekam medic yang sudah lengkap, dimasukkan ke dalam kartu indeks penyakit, indeks operasi, indeks kematian, untuk membuat laporan dan statistic rekam medic

12. Petugas rekam medic membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan dan mengirimkan ke Subbagian/ urusan PPL untuk bahan laporan rumah sakit

13. Unit rekam medic menyimpan berkas rekam medic pasien menurut nomor rekam mediknya (pada system sentralisasi berkas rekam medic rawat jalan dan rawat inap setiap pasien disatukan)

14. Petugas unit rekam medic mengeluarkan rekam medic apabila ada permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan lain

15. Setiap permintaan rekam medic harus menggunakan surat, yang disebut kartu permintaan

16. Kartu permintaan dibuat 3 rangkap :

a. Satu copy ditempel pada rekam medic

b. Satu copy diletakkan pada rak penyimpanan sebagai tanda keluar

c. Satu copy sebagai arsip yang meminta

17. Apabila rekam medic yang dipinjam telah kembali, kedua kartu copy permintaan tersebut dibuang

18. Rekam medic pasien yang tidak pernah berobat lagi selama 5 tahun terakhir dinyatakan sebagai arsip inaktif

19. Berkas-berkas rekam medic yang dinyatakan sebagai arsip inaktif dikeluarkan dari rak penyimpanan dan disimpan di gudang rumah sakit/ dimusnahkan

20. Catatan : Bagi pasien gawat darurat, baik rawat jalan maupun rawat inap, pertolongan kepada pasien didahulukan. Setelah pasien mendapat pertolongan yang diperlukan, baru dilakukan pencatatan.

Pengertian Rekam Medis

Penanggung jawab pengisian rekam medis

1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter spesialis

2. Dokter tamu yang merawat di rumah sakit

3. Residen yang sedang melaksanakan kepanitraan klinik

4. Dalam hal dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi kedokteran, yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk direktur rumah sakit

Permenkes RI NO 269/MENKES/PER/III/2008

µ Rekam medis harus segera dibuat dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan

µ Setiap pencatatan rekam medic harus dibubuhi nama dan tanda tangan petugas pelayanan kesehatan

µ Jika terdapat kesalahan pencatatan pada rekam medic, dapat dilakukan pembetulan

µ Pembetulan hanya boleh dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang diberikan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan

Ketentuan pengisian rekam medic

1. Rekam medic harus segera dibuat dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima dengan ketentuan sebagai berikut :

v Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1x24jam harus ditulis dalam lembaran rekam medic

v Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal

v Pencatatan yang dibuat oleh mahasisswa kedokteran atau mahasiswa lainnya ditanda tangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat

v Catatan yang dibuat oleh residen harus diketahui oleh dokter yang membimbingnya

v Dokter yang merawat dapat memperbaikii kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf

v Penghapusan tulisan dengan cara apapun juga tidak diperbolehkan

Formulir dan cara pengisian rekam medic

µ Permenkes RI No.749 a/MENKES/PER/XIII/1989 Tentang Rekam Medik

1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan harus dibuat selengkap-lengkapnya dan sekurang-kurangnya memuat :

o Identik

o Anamnesa

o Diagnose

o Tindakan/pengobatan

2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat :

o Identitas pasien

o Anamnesa

o Riwayat penyakit

o Hasil pemeriksaan labor

o Diagnosis

o Persetujuan tindakan medis

o Tindakan pengobatan

o Usaha keperawatan

o Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

o Resume akhir dan evaluasi pengobatan

Proses Pengolahan Rekam Medis

1. Perakitan (Asembling)

a. Perakitan Rekam Medik rawat jalan

v Pembatas poliknik

v Lembar dokumen pengantar

v Lembar poliknik

v Hasil pemeriksaan penunjang

v Salinan resep

b. Perakitan poliknik pasien rawat inap

1. kasus anak :

o Ringkasan (diisi bagian rekam medic)

o Pembatas masuk

o Ringkasan masuk dan keluar

o Surat dokumen pengantar

o Instruksi dokter

o Lembar konsultasi

o Catatan perawat

o Catatan perkembangan

o Grafis, suhu, nadi, pernafasan

o Pengawasan khusus

o Hasil pemeriksaan labor

o Hasil pemeriksaan diagnostic

o Salinan resep

o Resume/laporan kematian

2. Kasus bedah

o Ringkasan (diisi bagian rekam medic)

o Pembatas masuk

o Ringkasan masuk dan keluar

o Instruksi pra/pasca sarjana

o Catatan perkembangan

o Lembar konsultasi

o Grafis, suhu, nadi, pernafasan

o Pengawasan khusus

o Hasil pemeriksaan labor

o Hasil pemeriksaan diagnostic

o Salinan resep

o Resume/laporan kematian

3. Kasus kebidanan

o Ringkasan (diisi bagian rekam medic)

o Pembatas masuk

o Ringkasan masuk dan keluar

o lembar obsetrik

o Catatan persalinan

o Lembar bayi baru lahir

o Catatan perawat

o Grafis, suhu, nadi, pernafasan

o Pengawasan khusus

o Hasil pemeriksaan labor

o Hasil pemeriksaan diagnostic

o Salinan resep

o Resume/laporan kematian

Bayi baru lahir

o Ringkasan (diisi bagian rekam medic)

o Pembatas masuk

o Ringkasan masuk dan keluar

o Riwayat kelahiran

o Instruksi dokter

o Catatan perkembangan

o Lembar konsultasi

o Catatan perawat

o Grafis, suhu, nadi, pernafasan

o Grafik bayi

o Pengawasan khusu

o Hasil pemeriksaan labor

o Hasil pemeriksaan diagnostic

o Salinan resep

o Resume/laporan kematian

2. koding (coding)

v Adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang memiliki komponen data

v Kecepatan dan ketepatan koding dari suatu diagnose sangat tergantung kepada pelaksanaan yang menangani rekam medic tersebut, yaitu :

1. Tenaga medis dalam menetapkan diagnostic

2. Tenaga rekam medis sabagai pemberi kode

3. Tenaga kesehatan lainnya

v Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait, dan tidak boleh dirubah

v Tenaga rekam medic sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode

v Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikode sesuai dengan klasifikasi masing-masing :

1. Kode penyakit (ICD-IO)

2. Pembedahan/tindakan (ICD-PIM)

3. Kode obat-obatan

4. Laboratorium

5. Radiologi

6. Dokter

7. Alat-alat

3. Indeks Rekam Medik

v Adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam indeks

v Dalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien

v Jenis indeks :

1. Indeks pasien

Adalah suatu kartu catalog yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat ke rumah sakit. Informasi yang ada : nama, kelamin, umur, alamat, tempat/tgl lhir, pekerjaan (halaman depan). Tgl masuk, tgl kluaar, hasil pemeriksaan dokter, nomor rekam medic (halaman belakang).

2. Indeks penyakit

Suatu kartu catalog yang berisi kode penyakit dan kode operasi yang berobat di rumah sakit. Informasi yang ada : nomor kode, judul, bulan, tahun, nomor penderita, jenis kelamin, umur.

3. Indeks obat

4. Indeks dokter

Adalah suatu kartu catalog yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medic kepada pasien. Kegunaan : untuk menilai pekerjaan dokter, bukti pengendalian

5. Indeks kematian

Informasi : nama penderita, nomor rekam medic, jenis kelamin, umur, kematian kurang dari sejam pasca operasi, dokter yang merawat, hasil perawatan, wilayah.

Cahaya.Cahaya

Label

Sabtu, 06 April 2013

Rekam Medik

Tidak ada komentar:

Posting Komentar